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1. INSERISCI I TUOI DATI PERSONALI



















2.DICHIARAZIONE MEDICA / COVID-19

Leggi attentamente prima di firmare. Ti è richiesto di compilare questa ulteriore dichiarazione medica per partecipare ad un programma di addestramento subacqueo o a qualsiasi attività subacquea. Se sei minorenne, devi far firmare questa dichiarazione ad un genitore o tutore.

Lo scopo di questo questionario medico è di assicurarsi che tu sia idoneo all’immersione. Rispondi con un SÌ o un NO. Se non sei sicuro, rispondi SÌ. Una risposta affermativa indica una probabile condizione preesistente che potrebbe influire sulla tua sicurezza in immersione. Se uno o più aspetti indicati sotto si applicano a te, ti chiederemo di consultare un medico, preferibilmente uno specialista in medicina subacquea, prima di partecipare alle attività subacquee.

Nei 40 giorni precedenti alla compilazione di questo questionario medico:





Le informazioni che ho fornito sulla mia anamnesi sono accurate al massimo delle mie conoscenze. Accetto che ogni eventuale omissione nel comunicare dettagli relativi al mio stato di salute attuale o passato ricade nella mia responsabilità. Accetto anche di informare Sea Spirit S.S.D. A R.L riguardo ad eventuali sintomi che dovessi riscontrare anche dopo aver completato questa dichiarazione e/o dopo esser entrato in contatto con qualcuno che è risultato positivo al COVID-19 dopo la firma di questa dichiarazione.



3.DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE / COVID-19



4.DOMANDA DI AMMISSIONE A TESSERATO DELLA SOCIETA’ SPORTIVA DILETTANTISTICA AFFILIATA CSEN, ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTO DAL CONI “Sea Spirit SSD ARL” P.IVA 03402030831 - Sede in Via Recanati 26, Giardini-Naxos (ME)

DICHIARA di essere a conoscenza che la struttura all'interno della quale svolge pratica sportiva è costituita giuridicamente sotto la forma di società sportiva dilettantistica senza scopo di lucro a responsabilità limitata ed è riconosciuta dal CONI.

DICHIARA altresì di aver preso visione ed accettato la polizza assicurativa per infortuni personali prevista dall'affiliazione della società al sopra menzionato Ente di promozione a tutela dei suoi praticanti nello svolgimento delle attività istituzionali. Dichiara quindi di sollevare la società stessa da qualsiasi risarcimento, anche parziale, non riconosciuto o rimborsato solo in parte dalla Società di Assicurazione interessata, per incidenti e danni di natura infortunistica che possano verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento delle attività. Dichiara di aver ricevuto informativa sull’utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo numero 196 del 30 giugno 2003, recante il nuovo codice in materia di protezione dei dati personali. Consente al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e istituzionali. Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n-° 196/2003, recante disposizioni sul nuovo codice in materia di protezione dei dati personali, dichiara di essere a conoscenza che i dati forniti, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza, che verranno trattati per le sole attività istituzionali, pertanto, strettamente connesse alle attività statutarie e che il trattamento avverrà mediante l’utilizzo di supporto telematico o cartaceo, idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. In relazione ai predetti trattamenti, che potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d. lgs. N° 196/2003 (cancellazione, modifica, opposizione al trattamento).


Con la presente cedo tutti i diritti sul film, i supporti digitali, la fotografia, la registrazione del suono e le citazioni stampate fatte da me durante la mia partecipazione al programma giornaliero di Sea Spirit da parte dei rappresentanti di Sea Spirit SSD ARL o loro designato. Con la presente autorizzo la riproduzione, il copyright, la mostra e / o la distribuzione di detti materiali in tutto il mondo senza limitazioni per qualsiasi scopo. Sea Spirit SSD ARL, o il suo designato, può utilizzare i materiali sopra citati a scopo di pubblicità, pubblicità e promozione delle vendite. Nessun denaro mi sarà dovuto per tale uso, ora o in futuro.




5.Firma


NOSI
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